Utilsigtede hændelser

Når du rapporterer UTH, er du med til at forbedre patientsikkerheden.

Formålet med at rapportere UTH er nemlig at forebygge, at en lignende hændelse sker igen. Når I rapporterer UTH på din arbejdsplads eller som borger/pårørende, bliver det synligt, hvor der er risiko for patientsikkerheden, og hvor I/VI kan arbejde med at lære af og forbedre det, der ikke gik, som det skulle.

Utilsigtede hændelser kan derfor være et værktøj til fx at se, hvor man skal sætte ind og ændre arbejdsgange og bestemte måder at gøre noget på.

Fra 1. juli 2023 er der nye, nationale regler for, hvilke UTH man har pligt til at rapportere, når man arbejder med sundhedsfaglige opgaver: Uanset, hvor i sundhedsvæsenet man arbejder, er reglerne fra 1. juli de samme.

• har bidraget til eller medført alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten/borgeren
• kunne have bidraget til eller medført alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten/borgeren.
• efter en konkret vurdering kan bidrage til læring og forbedring af patientsikkerheden, selvom konsekvenserne af de enkelte utilsigtede hændelser ikke er eller kunne have været alvorlige eller dødelige for eksempler på utilsigtede hændelser

Når du rapporterer en UTH, bliver den i første omgang bearbejdet lokalt – altså der, hvor den er sket. Her vil den UTH-ansvarlige gennemgå hændelsen for at finde ud af:

• Hvad der er sket
• Hvordan det kunne ske
• Hvordan en lignende hændelse kan forebygges.

Hvis du har skrevet dine kontaktinformationer, da du rapporterede hændelsen, har den medarbejder, som har ansvar for at analysere hændelsen, mulighed for at kontakte dig, hvis der er brug for uddybende informationer.

Det er ikke sikkert, at du bliver kontaktet, og du får ikke besked om, hvad der er sket af ændringer ud fra netop din beskrivelse.

Når hændelsen er blevet bearbejdet lokalt, bliver den i anonymiseret form sendt til os i Styrelsen for Patientsikkerhed.

Alle de rapporterede UTH’er kan vise os i styrelsen, om der er mønstre og tendenser på tværs af landet, der kræver særlig opmærksomhed og kan sættes fokus på med fx nationale tiltag og kampagner.

• Indrapporterede kontaktoplysninger slettes i alle tilfælde før rapporten sendes til Lærings enheden under Styrelsen for Patientsikkerhed (rapporten anonymiseres automatisk ved forsendelse).
• Du får umiddelbart efter afsendelse en bekræftelse på, at rapporteringen er modtaget.
• Rapporteringssystemet er et ikke-sanktionerende system, dvs. rapporteringen kan ikke udløse sanktioner overfor ansatte, hverken fra lokal ledelse, Sundhedsstyrelse eller domstole.

Risikomanager Karen Lysgaard Enghøj kan kontaktes via Digital Post Att: Karen Lysgaard Enghøj.